Reserveren

Om je zo goed mogelijk te kunnen begeleiden vragen we je de onderstaande lijst zo volledig mogelijk in te vullen.
Het is alleen toegestaan om de vragenlijst voor jezelf in te vullen.
Als je vragen hebt beantwoorden we die graag.

Neem even rustig de tijd hiervoor!
Het verzenden van het formulier naar de server duurt even, sluit je browser venster graag niet tot je het bevestigingsbericht hebt gezien om zeker te weten dat het goed is doorgekomen.

Wij streven ernaar binnen 48 uur te antwoorden.

*Let op: onze emails komen soms terecht in de map spam of ongewenst,
mocht het lijken alsof je geen antwoord hebt ontvangen van ons, dan kan het mailtje daarin zitten.
Excuses voor het ongemak!

Ik wil mij aanmelden voor:*
- Een Ayahuasca Ceremonie in Nederland
- Een Ayahuasca Retreat in Spanje
- Een San Pedro Retreat in Spanje
- Een Ayahuasca Retreat in Portugal
Voornaam*
Achternaam*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Land*
Geboortedatum*

DD
MM
JJJJ
Geslacht*
Ik spreek engels*
Telefoon*
E-mailadres*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Heb je een lichamelijke of geestelijke aandoening?*
Heb jij, of hebben leden in je familie, een of meer van de volgende klachten gehad: psychose / bipolaire stoornis / borderline / schizofrenie / manie / waanideeën / ernstige angst / ernstige depressie / suicidale gedachten? Indien ja, welke, wanneer en onder welke omstandigheden?*
Ben je momenteel onder behandeling van een arts of therapeut? Zo ja, waarvoor?*
Gebruik je medicijnen en/ of alternatieve geneesmiddelen? (ook neusspray of pijnstillers)*
- Ja
- Nee
Welke medicijnen?*
Hoeveelheid per dag?*
Reden/ziektebeeld*
Gebruik je alcohol en/of drugs?*
- Ja
- Nee
Welke, hoeveel en hoe vaak?
Ayahuasca kan helaas niet samen gaan met alcohol, drugs en sommige ziektes en medicijnen. Dit brengt te grote risico’s met zich mee. Bij ons staat jouw veiligheid voorop. Het is belangrijk dat wij op de hoogte zijn van al deze zaken zodat we samen met jou en indien nodig ook jouw arts kunnen inschatten of het veilig is om deel te nemen.
Ik ben bereid om toe te zeggen dat wanneer Om-Mij mij vraagt om (indien nodig in overleg met mijn arts) minstens drie dagen en in sommige andere gevallen twee weken geen alcohol, drugs of medicijnen te nemen, om mijn eigen veiligheid en gezondheid te waarborgen, dat op te volgen:
- Ja
- Nee
Heb je een hoge bloeddruk of heb je hartkwalen? In het verleden gehad?*
Heb je ervaring met Ayahuasca of andere entheogene middelen?*
- Ja
- Nee
Zou je wat willen vertellen over je motivatie om aan een sessie deel te nemen wat zou je eventueel willen helen of welke inzichten zou je willen verkrijgen.*
Zijn er verder nog bijzonderheden van fysieke of emotionele aard die voor ons belangrijk zouden kunnen zijn om te weten?*
Wat zijn jouw voorkeursdata?*
Ik verklaar dat ik dit formulier volledig en naar waarheid heb ingevuld*
- Ja
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden*
Algemene voorwaarden
- Ja
CAPTCHA

**Het verzenden van het formulier naar de server duurt even, sluit je browser venster graag niet tot je het bevestigingsbericht hebt gezien om zeker te weten dat het goed is doorgekomen.**

Reserveren

Om mij ervaringen

Social Media

Contact Om Mij